定期保费补助申请
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BC 医疗保险 |
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医疗保险计划（MSP） 定期保费补助申请 |
PA |
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仅使用大写字母 |
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申请人信息
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申请人的合法姓氏 |
申请人的合法第一名字 |
申请人的合法第二名字 |
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个人医疗号码（PHN） |
出生日期（月/日/年） |
日间联络电话 |
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邮寄地址：
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申请人/单位 |
街道号 |
街道名称 |
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城市 |
省 |
邮政编码 |
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财务信息
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您必须在每年的4月30日前向加拿大税务局（CRA）提交您的所得税申报表。 关于净收入的内容参见加拿大税务局（CRA）评税通知书（Notice of Assessment）或再评税通知书的第236行。 |
纳税年度 |
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该信息源于本人 [ 20_ _]的评税通知书或再评税通知书。 |
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净收入 请输入您的净收入额（信息源于您的评税通知书或再评税通知书）： 注意：如果净收入是负数（如：-$2,300.00），请输入“0”。 |
$ (__ __, __ __ __.__ __) 1 |
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请输入您配偶的净收入： 注意：如果净收入是负数（如：-$2,300.00），请输入“0”。 |
$ (__ __, __ __ __.__ __) 2 |
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净收入总额（第1项和第2项净收入之和） |
$ (__ __, __ __ __.__ __) 3 |
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老年人 当年在65岁（含）以上的老人，每人可索赔$3,000。 子女 您的MSP保单中所涵盖的每位子女可索赔$3,000。 伤残 如果您在所得税报表上为您本人、您的配偶和您的MSP保单中包括的子女投保伤残索赔，则每位伤残人士可获赔$ 3,000。 如果您因伤残索赔护理费或疗养院费用，请附上收据的复印件。 伤残最高MSP扣减额为每人$ 3,000。 |
医疗保险计划（MSP）许可的扣减额 |
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配偶-索赔$3,000 |
$ (__ __, __ __ __.__ __) 4 |
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如果您本年年满65岁或65岁以上，可索赔$3,000。 |
$ (__ __, __ __ __.__ __) 5 |
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如果您的配偶今年年满65岁或65岁以上，可索赔$3,000。 |
$ (__ __, __ __ __.__ __) 6 |
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儿童 ______ ×$3,000 儿童数量 = $ (__ __, __ __ __) |
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减去您（和/或您的配偶）的所得税报表中索赔的儿童护理费的一半 (第214行的1/2) -$ (__ __, __ __ __) |
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差额（如果差额是负数，则输入“0”）= $ (__ __, __ __ __) |
$ (__ __, __ __ __.__ __) 7 |
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在您（和/或您的配偶）的个人所得税报表中上报的“托儿津贴”（第117行） |
$ (__ __, __ __ __.__ __) 8 |
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伤残人士 ______ ×$3,000 伤残人数 |
$ (__ __, __ __ __.__ __) 9 |
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在您（和/或您的配偶）的所得税报表中上报的“注册伤残人士储蓄计划收入” （第125行） |
$ (__ __, __ __ __.__ __) 10 |
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总扣减额（第4行至第10行之和） |
$ (__ __, __ __ __.__ __) 11 |
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调整后的净收入为您的评税通知书或再评税通知书净收入减去MSP许可的上述扣减额之后的金额。 |
调整后的净收入 调整后的净收入（第3减去第11行后的金额）。 如果这笔金额等于或低于 $30,000，您有资格享受“定期保费补助”。 注意：如果调整后的金额为负数（如：-$2,300.00），请输入“0”。 |
$ (__ __, __ __ __.__ __) 12 |
该申请表须签字确认。请参见背面/第2页要求的声明和同意书。
我们不受理未经签字的申请表。
邮寄地址： BC医疗保险-医疗保险计划PO Box 9677 Stn Prov Govt, Victoria BC V8W 9P7
电话：（低陆平原区） 604 683-7151；（BC省其他地方） 1800663-7100.
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声明和同意书 - 必须签字
请阅读本文件并签字。如果您已经结婚或者以类似婚姻的关系生活或同居，那么您的配偶也必须签字。
本人在此同意加拿大税务局向卑诗省卫生部和/或健康保险局披露源于本人所得税申报表的信息以及其他纳税人信息。所获得的信息将会与《医疗保护法》规定的“保费补助计划”有关，且仅用于确定和验证本人在该“保费补助计划”中享有的初始权利和持续权利，不会透露给任何第三方。
此授权对该申请书签字前和签字时的纳税年份以及申请保费补助的每一个后续年份有效。也可通过向卑诗省健康保险局发送书面通知来撤销授权。
本人是《医疗保护法》所定义的卑诗省居民。
提交本申请前，本人以加拿大公民或永久居民身份（登陆移民）在加拿大至少连续居住12个月。本人目前没有按其他法律规定享受免除缴纳所得税的权利；本人也不是其他任何受益人的子女。
如果某人持有委托书或其他法律代表协议，并代表您签字，请在您的申请中附上该协议的副本，并在“□”处标记““。
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申请人签字 |
配偶签字 |
签字日期（月/日/年） |
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申请人名字首字母和姓氏 |
配偶名字首字母和姓氏 |
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申请人的社会保险号 |
配偶社会保险号 |
配偶个人医疗号码（PHN） |
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团体授权（如果您按照团体计划注册，则必须由雇主、养老金或工会福利计划部门签字）
团体编号 授权名称或盖章
医疗保险计划(MSP) 保费补助信息
MSP付款基于家庭规模和收入。保费补助可提供一系列的补贴，以帮助付款。获得保费补助资格的条件是：您必须在最近连续12个月内居住在加拿大，属于加拿大公民或者具有永久居民身份（登陆移民）。
补助类型 - 提供两种类型的补助：
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定期保费补助 - 如果您上一年度调整后净收入等于或低于$30,000，则可以获得定期保费补助。要申请该项补助，您必须将该申请表填写完整，然后在声明和同意书上签字。如果您已经结婚或者以类似婚姻的关系生活或同居，那么您的配偶也必须签字。如果您由雇主、养老金或工会福利计划代为投保，那么您的团体管理者需要填写上面的团体授权部分。
2、 临时优保费补助 - 如果您因意外的经济困难而无法支付保费，则可以享受该项补助。为获得申请该项补助的资格，您需要提供能够证明您没有能力支付保费的信息，以及无法为此进行合理预算的信息。欲了解更多信息，请访问：www.gov.bc.ca/temporarypremiumassistance。
其他福利 - 许多有资格享受保费补助的家庭，也有资格享受“健康儿童计划”。“健康儿童计划”为基本牙科护理和儿童处方眼镜相关的费用方面提供补助。如需了解更多信息，请致电1866866-0800。“公平药物补助计划”(Fair PharmaCare) 为卑诗省居民在适当的处方和某些医疗用品费用方面提供帮助。您是否已享受“公平药物补助计划”？您的收入是否减少？您也许有资格享受增加后的“公平药物”保险总额。欲了解更多信息或注册，请访问：www.gov.bc.ca/pharmacare或联系健康保险局。
收入核实 – 签署上述声明之后，就意味着您卑诗省卫生部和/或健康保险局可以向加拿大税务局（CRA）不断核实您的收入信息。 在大多数情况下，您不需要重新申请“定期保费补助”，卑诗省健康保险局每年将继续地向加拿大税务局（CRA）核实您的收入，并将根据从加拿大税务局（CRA）获得的信息维持或调整您的补助水平。您在MSP记录上的姓名和出生日期必须与加拿大税务局（CRA）存档的信息相匹配，以便于对您的收入进行核实。
每月费率 – 一旦申请表填写完毕，请查看第12行以确定您的调整后净收入。 在下表中查找您的调整后净收入以确定每月费率。 下表列出的费率可能会有变更。
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调整后的净收入 |
一个人 |
两人家庭 |
三人以上家庭（含三人） |
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$0-$22,000 |
00.00 |
00.00 |
00.00 |
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$22,001-$24,000 |
$12.80 |
$23.20 |
$25.60 |
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$24,001-$26,000 |
$25.60 |
$46.40 |
$51.20 |
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$26,001-$28,000 |
$38.40 |
$69.60 |
$76.80 |
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$28,001-$30,000 |
$51.20 |
$92.80 |
$102.40 |
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Over$30,000 |
$75.00 |
$136.00 |
$150.00 |
本表中所要求的个人信息是在《医疗保护法》的授权下收集的，用于管理医疗保险计划和药物保健计划（PharmaCare） /公平药物计划（Fair PharmaCare），且受《信息自由与隐私保护法》的约束。关于此类信息的收集或使用问题，请直接联系卑诗省健康保险局。
HLTH 119第2页
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