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美国企业的雇员福利指南 | Jooyee 聚译网

美国企业的雇员福利指南

原文录入时间: 2016-9
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小编按语:

雇员福利计划是指由雇主单方或雇员与雇主双方发起,而不是由政府直接承保或支付的一种福利计划。六十年代以来,美国的雇员福利事业取得了很大的发展,现已有一半以上的雇员参加了雇主举办的各种福利计划。1989年美国人寿保险公司的团体年金保费收入达到655.9亿美元,参加人数约有4500余万人,同时保障的深度和广度也正在不断增加。

聚译网全文逐字逐句翻译,绝无不实或夸大原文信息,值得您的信赖

《统一综合预算协调法案》

项下的雇员健康福利指南

                 美国劳工部

员工福利保障司

本刊是由美国劳工部员工福利保障司(EBSA)编制。

如需查看本指南及其他刊物,请登录该机构网站dol.gov/agencies/ebsa。

如需订购刊物或咨询福利顾问,请在askebsa.dol.gov上以电子方式联系EBSA。

或拨打免费电话:1-866-444-3272

如有需求,可提供供残障人士使用的其他格式的文件:

语音电话:(202) 693-8664

电传打印机:(202) 501-3911

对于1996年的《小企业监管实施公平法》而言,本手册构成了小规模实体合规指南

 

简介

健康计划能够满足工作人员及其家人的基本医疗需求。这是雇主提供的最重要的福利之一。

如果雇员被解雇、换工作或离婚,由雇主提供的团体健康保险就有风险。根据《统一综合预算协调法案》(COBRA),由于重大的生活变故许多雇员和他们的家人会失去团体健康保险。他们可以根据雇主的团体健康计划延续他们的保险,通常是自费的,但至少可以持续有限的时间段。

本手册说明了您在COBRA项下临时延长雇主提供的团体健康保险的权利,这种延期称为COBRA延续保险。

本手册将:

  • 为您的COBRA权利和责任提供一般性解释;
  • 列出了团体健康计划必须遵循的COBRA规则;
  • 强调了您在接受COBRA延续保险时享受福利的权利。

 

什么是COBRA延续保险

《统一综合预算协调法案》(COBRA)要求大多数可能会终止的团体健康计划提供暂时的延续。

当团体健康保险因某些特定事件而终止时,COBRA要求为被保险雇员、其配偶、前任配偶及其依亲子女提供延续保险。这些变故包括被保险雇员死亡、由于严重渎职之外的原因造成被保险雇员的雇佣终止或工作时间的减少、与被保险雇员离婚或合法分居、被保险雇员有权享有医疗照顾保险以及子女丧失在该计划项下的依亲身份(以及保险)。

雇主可要求选择继续投保的个人支付全部费用,外加2%的管理费。要求支付的延续保险款项往往比在职雇员支付团体健康保险的费用高,因为雇主通常会支付一部分雇员保险费用,但会向接受延续保险的个人收取全部上述费用。虽然必须提供COBRA延续保险,但该保险只持续有限的时间段。本手册将对所有这些规定进行更详细地讨论。

COBRA通常适用于私营企业雇主(至少有20名雇员)或州和地方政府支持的所有团体健康计划。但是,该法不适用于由联邦政府或教会和某些教会相关组织赞助的计划。此外,许多州都有类似COBRA的法律,包括那些适用于以下雇主的健康保险公司,即拥有20名以下雇员(有时称为小型COBRA)的雇主。请与您所在州的保险专员办公室联系,看看是否有适用您的此类保险。

根据COBRA,团体健康计划是雇主制定或维护的一项计划,目的是为雇员及其家人提供医疗服务,无论是通过保险、健康维护组织、从雇主的资产中根据量入为出的基础或以其他方式提供。为此建立的团体健康计划中涵盖的“医疗服务”通常包括:

  1. 住院和门诊医院护理;
  2. 医生护理;
  3. 手术和其他主要医疗福利;
  4. 处方药;
  5. 牙科和视力护理。

人寿保险不被视为“医疗服务”也不是残疾津贴。COBRA不包括只提供人寿保险或残疾津贴的计划。

由私营企业雇主赞助的COBRA中涵盖的团体健康计划通常受1974年的《雇员退休收入保障法》(ERISA)约束。ERISA不要求雇主制定计划或提供任何特定类型或水平的福利,但它确实要求计划符合ERISA的规则。ERISA给予参与者和受益人可在法院执行的权利。

COBRA延续保险的替代方

如果您有权在您将失去团体健康计划中的团体健康保险时选择COBRA延续保险,那么在您做出决定之前,您应该考虑可能需要获得其他健康保险的所有方案。通过其他团体健康保险计划(如配偶计划)、健康保险市场平台或医疗补助计划,您和您的家人可能会找到更实惠或更慷慨的保险方案。

根据《健康保险流通与责任法案》(HIPAA),如果您或您的依亲家属失去团体健康保险资格,包括延续保险的资格,您可能有权申请特殊注册(不必等到下次注册开放季即可注册)其他团体健康保险。例如,一个失去团体健康保险资格的雇员可能会特别申请加入配偶计划。失去团体健康保险资格的依亲家属可以参加另一位父/母的团体健康计划。为了获得特殊注册机会,您或您的依亲家属必须在您以前拒绝现在打算加入的计划中的保险时有其他的健康保险。您必须从您失去基于工作的保险后30天内要求特殊注册。

失去基于工作的健康保险也是健康保险市场平台(市场平台)上一项特殊注册活动。市场平台提供“一站式购物”,以寻找和比较私人健康保险方案。在市场上,您可以获得税务减免,以降低您每月保费和费用分摊减少额(降低您的自付免赔额、共保和共付费用的金额)。在您决定注册之前,您可以查看您的保费、扣除费用以及自付费用。

COBRA延续保险的申请资格不会限制您申请市场平台保险或税收抵免的资格。您可以通过HealthCare.gov或致电1-800-318-2596(电传打印机1-855-889 - 4325)申请市场平台保险。为了获得市场平台计划的特殊注册资格,您必须在失去工作岗位的保险的60天前后选择一个计划。此外,在开放注册期间,任何人都可以参加市场平台保险。如果您从失去基于工作的保险到通过市场平台开始投保(例如,如果您或家庭成员需要医疗护理)这段时间需要健康保险,您可能希望从您前任雇主的计划中选择COBRA保险。COBRA延续保险将确保您在您的市场平台计划开始之前拥有健康保险。

您也可以通过市场了解,您是否有资格从医疗补助计划或儿童健康保险计划(CHIP)中获得免费或低成本保险。您可以在一年内随时申请注册医疗补助计划或CHIP。如果您有资格,您可立即参加保险。访问HealthCare.gov或致电1-800-318-2596(TTY 1-855-889-4325)获得更多信息或申请这些计划。您也可以通过联系您所在州的医疗补助办公室申请医疗补助计划,并立刻拨打电话1-877-KIDS NOW543-7669或在线访问insurekidsnow.gov,了解更多关于您所在州的CHIP计划。

如果您或您的依亲家属选择COBRA延续保险,并且您有新的特殊注册活动,比如结婚、孩子的出生,或者您的延续保险已用光,您将有另外的机会要求特殊注册一个团体健康计划或市场平台计划。为了用光COBRA延续保险,您或您的依亲家属必须在不提前终止的情况下获得最长期限的延续保险。请记住,如果您选择在尚无特殊注册机会的时候终止您的COBRA延续保险,通常您必须等到下一次新的团体健康计划或市场平台开放才能注册。

 

 

谁有权参加延续保险?

您必须满足以下三项基本要求,才有权选择COBRA延续保险:

  • COBRA必须包含您的团体健康计划;
  • 必须发生合格事件;并且
  • 您必须是该事件的合格受益人

计划涵盖范围

COBRA包含雇主资助的团体健康计划(私营企业或州/当地政府),在上一个日历年中正常营业日一半以上时间内,该雇主至少有20名雇员。统计所有全职雇员和兼职雇员人数,来确定某计划是否符合COBRA。每一个兼职雇员算作全职雇员的一小部分,其比例等于兼职雇员工作时间除以全职雇员必须工作的小时数。

合格事件

“合格事件”是指导致某人失去其团体健康保险的事件。合格事件的类型决定了合格受益人是谁,以及计划必须提供延续保险的时间段。COBRA只规定了延续保险的最低要求。某计划可能总是选择提供更长周期的延续保险。

以下是适用于被保险雇员的合格事件,前提是这些事件导致被保险雇员失去保险:

  • 因“严重渎职”以外的任何理由终止雇员的工作;或
  • 减少工作时间。

以下是适用于被保险雇员的配偶依亲子女的合格事件,前提是这些事件导致被保险雇员的配偶及依亲子女失去保险:

  • 以“严重渎职”以外的任何理由导致终止被保险雇员的工作;
  • 被保险雇员的工时减少;
  • 被保险雇员享有医疗照顾保险资格;
  • 配偶与被保险雇员离婚或合法分居;或
  • 被保险雇员死亡。

除此之外,以下是适用于被保险雇员依亲子女的合格事件,前提是该事件导致该子女失去保险:

  • 根据计划规则失去“依亲子女”身份。根据《平价医疗法》,为参加其父母计划的子女提供保险的计划必须一直持续到该成人子女年满26岁。

 

 

合格受益人

合格受益人是指在导致其失去保险的合格事件发生前,曾为某团体健康计划的被保险人的个人。合格事件的类型决定了在该事件发生时谁可以成为合格的受益人,只有某些个人由于发生合格事件可以成为合格的受益人。合格受益人必须是被保险雇员、雇员的配偶或前任配偶,或雇员的依亲子女。在某些涉及资助该计划的雇主破产的情况下,退休雇员、退休雇员的配偶(或前任配偶)和退休雇员的依亲子女可为合格受益人。

此外,在延续保险期内任何被保险雇员所生或收养的子女都被视为合格受益人。雇主的代理人、独立订约人和参加团体健康计划的董事也可以是合格受益人。

 

您的COBRA权利和责任:通知和选择流程

COBRA项下的团体健康计划必须向被保险雇员及其家人发出某些通知,对他们的COBRA权利予以解释。计划还必须制定如何提供COBRA延续保险的规则,合格受益人如何选择延续保险,以及何时可以终止等内容。

通知流程

计划简介书

必须在该计划的简介书(SPD)中对计划中提供的COBRA权利加以描述。SPD是一份书面文件,提供有关该计划的重要信息,包括该计划下可获得的福利、参与者和受益人在该计划项下的权利,以及该计划如何运作。ERISA要求团体健康计划在您首次成为某计划参与者后90天内为您提供SPD(或该计划首次执行ERISA中的报告和披露规定后的120天内)。此外,如果计划有重大变更,则该计划必须在变更生效所在计划年度结束后不迟于210天向您提供重大变更摘要(SMM);如果变更使被保险可享受的服务或福利发生实质性减少,则必须在出现减少后不迟于60天提供SMM。该计划项下的投保参与人或受益人可以要求提供SPD和SMM(以及任何其他计划文件),但必须提前30天提供对这些文件的书面申请。

 

COBRA一般通

团体健康计划必须给该计划项下每位被保险雇员和每位配偶提供一般通知,以说明COBRA权利。必须在承保的前90天内提供一般通知。团体健康计划可以在这个时间段内为您提供该计划的SPD,只要SPD中包括一般通知信息就满足该要求。一般通知应包含以下信息,即当您首次成为该计划项下的被保险人时,为了保护您的COBRA权利,您需要了解的信息,其中包括计划名称和为了了解更多信息可以联系的人员,该计划项下提供的延续保险一般描述,以及为了保护您的COBRA权利您必须向该计划提供任何通知的解释说明。

 

COBRA合格事件通

在团体健康计划必须提供延续保险之前,必须发生合格事件,并且必须向团体健康计划通知该合格事件。谁必须通知合格事件取决于合格事件的类型。

 

如果发生以下合格事件,则雇主必须通知该计划:

  • 被保险雇员离职或减少工作时间;
  • 被保险雇员死亡;
  • 被保险雇员有资格加入医疗照顾保险;或
  • 私营企业雇主破产。

雇主必须在事件发生后30天内通知该计划。

 

如果发生以下合格事件,(被保险雇员或合格受益人之一)必须通知该计划:

  • 离婚;
  • 合法分居;或
  • 子女失去在计划项下的依亲身份。

如果其中一个合格事件发生,您应该了解计划中关于如何提供通知的规则。该计划必须包含如何通知合格事件的流程,且该流程应在一般通知和该计划的SPD中加以说明。该计划可规定提供此通知的时间限制,但最短期限不得少于下述最迟日期开始后60天:(1)合格事件发生之日;(2)由于合格事件导致您失去(或将失去)该计划项下的保险之日;或(3)通过提供SPD或COBRA一般通知,您收到关于该计划的责任以及相关流程通知之日。

 

如果您的计划没有关于如何通知合格事件的合理流程,您可以联系处理您雇主的雇员福利事宜的人员或单位,来发送通知。如果您的计划是一个多雇主计划,也可以向联合受托委员会发送通知,如果是由保险公司管理该计划(或通过保险提供福利),可以向保险公司发送通知。

 

COBRA选择通

当该计划收到合格事件通知时,该计划必须给合格受益人一个选择通知,该通知描述了他们参加延续保险的权利以及如何进行选择。必须在计划管理员收到合格事件通知后14天内向合格受益人发出通知。无论您是否选择延续保险,该选择通知均应包含您为了了解延续保险并作出知情决定所需的所有信息。它还应为您提供该计划的COBRA管理员姓名,并告诉您如何获得更多的信息。

 

延续保险不适用的COBRA

团体健康计划有时可能拒绝延续保险或延续保险延期申请。如果您或您的家人申请延续保险或延续保险延期,且该计划由于任何原因确定您或您的家人无权享有申请的保险,则该计划必须向提出上述申请的人员发送延续保险不适用通知。该计划必须在收到申请后14天内发送该通知,且该通知必须说明拒绝申请的原因。

延续保险提前终止的COBRA

通常必须提供的延续保险最长期限为(18、29或36个月)。然而,由于任何具体的原因,团体健康计划可能会提前终止延续保险。(见本手册后面的“延续保险期限”)。如由于其中的任何原因,团体健康计划决定提早终止继续保险,该计划必须向合格受益人发出提前终止通知。在作出决定后,必须尽快发送该通知,通知中必须说明保险终止日期、终止原因以及合格受益人在该计划或适用法律下选择替代团体或个人保险的任何权利。

 

多雇主计划的特殊规则

允许多雇主计划为COBRA通知采用一些特殊的规则。首先,多雇主计划可以为合格事件通知或选择通知采用其自身的统一时间限制。多雇主计划也可以选择不要求雇主提供合格事件通知,而是由计划管理员确定何时发生合格事件。该计划的文件(和SPD)中必须规定任何特殊多雇主计划的规则。

 

选择流程

如果您有权选择COBRA延续保险,必须给您至少60天的选择期(从向您提供选择通知之日或您将失去保险之日开始,以二者中后发生者为准),以选择是否需要参加延续保险。

 

合格事件的每个合格受益人可独立选择延续保险。这意味着,如果您和您的配偶都有权选择延续保险,您可以各自决定是否这样做。但是,必须允许被保险雇员或配偶代表任何依亲子女或代表所有合格受益人进行选择。父/母或法定监护人可代表未成年子女选择。

 

如果您在选择期放弃延续保险,您就必须获得允许今后可以撤销您放弃保险的决定,只要您在选择期想选择延续保险,您可以选择延续保险。在这些情况下,该计划只能在撤销放弃之日起继续提供延续保险。

 

某些贸易调整援助(TAA)计划的参与者有第二次机会选择COBRA延续保险。那些有资格并接受贸易调整津贴(TRA)的个人,那些将有资格接受TRA但尚未用光他们的失业保险(UI)福利的个人,以及那些根据贸易调整援助(ATAA)或再就业贸易调整援助(RTAA)正在接受福利的个人以及那些在选择期没有选择COBRA的个人,可能会得到第二个选择期。这种额外的、第二个选择期是指,从确定某个人有资格享受上述TAA福利,并接受该福利当月第一天开始计算的60天期限。例如,如果一个人的选择期已结束,且在月初确定他或她符合TRA资格(或将有资格申请TRA,但尚未用光失业保险福利)或在离职后接受61天的ATAA或RTAA,则他或她将有大约另外60天时间选择COBRA。但是,如果同一个人直到月底还没有达到资格标准,这60天仍然是从这个月第一天开始计算,实际上这个人大约只能有30天的时间进行选择。此外,必须在不迟于失去TAA相关保险之日后6个月进行COBRA选择。在第二个选择期内选择的COBRA保险通常从该期的第一天开始。可通过doleta.gov/tradeact/获得关于该贸易法的更多信息。

 

延续保险项下的福利

如果您选择延续保险,您所得到的保险必须与该计划项下类似职位的在职雇员及其家人的现有保险一样(一般来说,这种保险与您在合格事件发生之前获得的保险相同)。在接受延续保险的同时,您也将有权获得与类似职位参与者或受益人目前在该计划项下享有的相同福利、选择和服务,以及在开放注册季选择可用保险方案的权利。您也应遵守适用于类似职位参与者或受益人的同样规则及限制,例如共同支付要求、免赔额和保险限制。该计划中对提交福利申请及对申请被拒上诉的规则同样适用。

 

对适用于类似职位在职雇员及其家人的计划条款所作的任何改动,同样适用于接受COBRA延续保险的合格受益人。如果被保险雇员在续保期内生育或收养子女,该子女会被自动视为可接受延续保险的合格受益人。在这些情况下,您应对您的计划中关于如何将您的子女添加到延续保险中的规定进行咨询。

 

延续保险期限

最长期限

COBRA要求延续保险从合格事件之日起延长18或36个月的有限期。必须提供的延续保险的时间长度(延续保险的“最长期限”)取决于产生COBRA权利的合格事件的类型。但是,某计划提供的保险期限可能比法律规定最长期限更长。

当合格事件使被保险雇员离职或工作时间减少时,合格受益人有权享受18个月的持续保险。

当合格事件使该雇员离职或工作时间减少时,该雇员有权享有合格事件前不到18个月的医疗照顾保险,适用于该雇员配偶和依亲子女的COBRA保险可以持续到该雇员有权享受医疗照顾保险后的36个月。比如,如果被保险雇员有权享受其离职前8个月的医疗照顾保险(COBRA合格事件是离职),则适用于其配偶及子女的COBRA保险将持续28个月(36个月减8个月)。

对于所有其他合格事件,必须向合格受益人提供36个月的延续保险。

  • 1.根据COBRA,如果雇主陷入1986年7月1日当时或之后开始的破产诉讼,则那些接受该雇主提供的退休后健康保险的退休人员及其家人拥有特殊的COBRA权利。本手册没有全面描述那种COBRA权利。

 

提前终止

团体健康计划可因下列任何一项原因而在最长期限之前提前终止持续保险:

  • 没有按时足额支付保费;
  • 雇主停止提供任何团体健康计划;
  • 合格受益人在选择延续保险后,开始在另一团体健康计划下投保;
  • 合格受益人在选择延续保险后有权享有医疗照顾保险福利;或
  • 合格受益人参与某活动,该活动证明计划终止未接受延续保险的类似职位参与者或受益人的保险是正当(如欺诈)。

 

如果延续保险提前终止,该计划必须向合格受益人提供提前终止通知。(参见本手册前面章节中的“COBRA的权利和责任”)。

如果您决定提前终止COBRA保险,通常在开放注册期之外您将无法获得市场平台计划。(参见本手册前面章节中的“COBRA延续保险的替代计划”)。

 延续保险延期18个月 

如果您有权享有18个月的最大延续保险期,您将有资格在两种情况下延长最长期限。第一个是合格受益人(您或家庭成员)是残障人士;第二个是第二个合格事件发生。

残障人士

如果您家里的任何一个合格受益者是残疾人并满足一定的要求,由于单个合格事件接受延续保险的所有合格受益人有权享受延续保险的11个月最长延期(延续保险最长总期限是29个月)。该计划可在11个月的残疾延期内,向合格受益人收取额外保费,最高可达保险费用的150%。这些要求是,首先,社会保障管理局(SSA)认定,有残疾的合格受益人在延续保险的第60天之前就有残疾,第二,残疾状态在延续保险接下来的18个月内一直持续存在。

有残疾的合格受益人或他或她的其他代表也必须通知该计划SSA认定的结果。该计划可规定提供此通知的时间限制,但最短期限自下述最迟日期开始不得少于60天:(1)SSA出具残疾认定之日;(2)合格事件发生之日;(3)由于合格事件的发生导致合格受益人失去(或将失去)该计划项下的保险之日;或(4)通过提供SPD或COBRA一般通知,向合格受益人通知有关该计划的责任以及相关流程之日。

如果SSA认定残疾合格受益人不再残疾,则可以终止残疾延期的权利。如果SSA作出上述认定,该计划可要求接受残疾延期的合格受益人通知它,尽管在SSA认定后该计划必须给予受益人至少30天的时间发出通知。

应在该计划的SPD中说明关于如何发出残疾通知和非残疾通知的规则(并且如果您获得18个月的最长延续保险,应在选择通知中注明)。

 

第二个合格事件

如果您正在接受18个月最长期限的延续保险,并且您经历了第二个合格事件,比如被保险雇员死亡、被保险雇员及配偶离婚或合法分居,被保险雇员有权参加医疗照顾保险(在某些情况下),或子女失去在该计划项下的依亲身份,您或许有权申请将延续保险再延长18个月(共获得最长总期限为36个月的延续保险)。

只有在没有发生第一个合格事件,且第二个合格事件将造成您失去该计划项下的保险时,第二个事件才能作为第二个合格事件。如果发生第二个合格事件,则需要通知该计划。

应在该计划的SPD中说明关于如何发出第二个合格事件的通知(且如果您获得了18个月的最长延续保险,也应在选择通知中注明)。该计划可规定提供此通知的时间限制,但最短期限自下述最迟日期开始不得少于60天:(1)合格事件发生之日;(2)由于合格事件导致您失去(或将失去)该计划项下保险之日;或(3)通过提供SPD或COBRA一般通知,您收到关于该计划的责任以及相关流程的通知之日。

 

合格事件、合格受益人和延续保险最长期限总表

下面的图表显示了具体的合格事件、有权选择延续保险的合格受益人以及根据合格事件类型必须提供的延续保险最长期限。请注意,只有当某事件导致合格受益人失去该计划项下的保险时,才是合格的事件。

合格事件

合格受益人

延续保险最长期限

离职(因严重渎职之外的其他原因)或减少工作时间

雇员、配偶、依亲子女

18个月2

雇员参加医疗照顾保险

配偶、依亲子女

36个月3

离婚或合法分居

配偶、依亲子女

36个月

雇员死亡

依亲子女

36个月

失去该计划项下的“依亲子女”身份。

 

36个月

 

2 在某些情况下,有权申请18个月延续保险的合格受益人可能有权申请额外的11个月残疾延期(最长总期限为29个月)或由于第二个事件的发生额外延期18个月(最长总期限为36个月)。(参见本手册前部分的“延续保险期限”)。

3 延续保险的实际期限可能因被保险雇员离职或减少工作时间发生前后是否拥有医疗照顾保险权利而不同。更多信息请参见本手册前部分的“延续保险期限”或在askebsa.dol.gov上通过电子方式或致电1-866-444-3272与劳动部员工福利保障司(EBSA)联系。

 

 

支付延续保险

您的团体健康计划可以要求您支付COBRA延续保险。向合格受益人收取的费用不得超过该计划中投保的尚未发生合格事件的类似职位个人向该计划缴纳费用的102%。在确定COBRA保费时,该计划可计入雇员和雇主支付的费用,再加上额外的2%管理费。

对于领取11个月残疾延期的合格受益人,这些额外月份的COBRA保险费可能会增加到类似职位个人所缴纳该计划总保险费用的150%。

如果该计划的成本增加,但一般必须在每12个月保费周期之前固定下来,则COBRA对合格受益人的收费可能也会增加。该计划必须允许您每月支付所需的保费,如果您要求这样做,并且该计划可以允许您按照其他时间间隔付款(例如,每周或每季度)。选择通知应包含COBRA保费到期时您需要缴纳的保费以及迟缴或未缴的后果方面的所有信息。

当您选择延续保险时,不要求您在提交选择表时缴费。然而,可以要求您在COBRA选择日期(如果您使用的是第一类邮件,则这是您选举表格中的邮寄日期)后45天内支付初始保费。在这段时间内不付款可能会使您失去所有COBRA权利。该计划可为连续投保期(在首次付款后)设置保费到期日,但必须给予您每月付款的权利,而且必须给您30天宽限期以支付保费。

您应该知道,如果您未能在投保期第一天支付保费,但在投保期的宽限期内支付保费,该计划有权取消您的保险,直至收到付款,然后将保险恢复并追溯至保险期初。在宽限期结束前未能全额付款可能会使您失去COBRA的所有权利。

如果支付给该计划的款项不正确,但不明显少于到期金额,则该计划需要通知您付款不足,并给予合理的期限(为此,一般认为30天是合理的期限)支付差额。该计划没有义务每月发送保费通知。

作为离职协议的一部分,一些雇主可以向离职雇员及其家人发放补贴或支付包括COBRA保险在内的全部健康保险费用。如果您收到这种类型的遣散福利金,请与您的计划管理员联系,以了解这会对您的COBRA保险或您的特殊注册权产生什么影响。

 

健康保险税收抵免

某些个人可能有资格获得可退还的联邦所得税抵免,这有助于每月支付合格的保费。医疗保险税收抵免(HCTC)(如提供)可用于支付指定类型的健康保险(包括COBRA延续保险)。

那些具有HCTC潜在资格的人包括由于全球贸易负面影响失去工作的工人、有资格接受贸易调整援助(TAA)计划项下福利的人员以及某些正在接受退休金津贴保证公司(PBGC)项下退休金的个人。HCTC支付合格健康保险费用的72.5%,个人支付27.5%。关于TAA的更多信息,请登录doleta.gov/tradeact/

有资格申请HCTC的个人可以在年底提交所得税申报时申请税收抵免。从2017年开始,税收抵免也可以作为每月预付款。如符合条件的TAA接受者或PBGC收款人注册医疗照顾保险、去世、或最终离婚,则其家庭成员有资格从事件发生月开始获得长达24个月的HCTC。

对健康保险税务抵免有疑问的人员应登录IRS.gov/HCTC获得更多信息。

 

与其他联邦福利法之间的协调

《家庭和医疗休假法案》(FMLA)规定,雇主按照与雇员继续工作应一直提供的保险同等的条件为正在进行FMLA休假的雇员提供任何“团体健康计划”项下的保险。在家庭或病假期间,根据FMLA提供的团体健康保险不是COBRA延续保险,并且进行FMLA休假不是COBRA项下的合格事件。但是,当雇主提供FMLA项下的健康福利的义务停止时,COBRA合格事件可能会发生,比如实施FMLA休假的雇员决定不再返回工作岗位,并通知雇主他或她不打算继续工作的意向。

《平价医疗法案》(ACA)为包括COBRA延续保险在内的基于就业的团体健康计划提供额外保护。其中包括:

  • 将依亲子女保险延长至26岁。
  • 根据既有条件,消除保险的限制或排除在外情况;
  • 禁止对基本健康福利设置一生或年度最高限额;及
  • 要求团体健康计划和保险公司为健康计划的福利和保险提供通俗易懂的摘要。

 

可能适用于雇主计划的附加保护包括以下各项:

  • 无需分摊费用的某些预防性服务(如血压、糖尿病和胆固醇检查、定期婴儿和儿童健康随访、常规疫苗接种和许多癌症筛查);以及
  • 未经您的健康计划事先批准,在该计划就诊点之外的医院急诊部门接受的紧急服务。

医疗照顾保险是为65岁以上的老年人和某些患有残疾或晚期肾病的年轻人制定的联邦健康保险计划。如果您参加了医疗照顾保险和COBRA延续保险,可能会有特殊的福利协调规则来决定主要缴费人可以从哪些保险中获得福利。查看您的计划简介书,看看是否适用特殊规则,或者询问您的计划管理员。

联邦政府的作用

COBRA延续保险法由多个机构管理。劳工部和财政部对私营企业团体健康计划有管辖权。卫生和社会服务部管理延续保险法,因为它适用于州和地方政府的健康计划。

劳工部对COBRA的解释责任仅限于对COBRA的披露和通知要求。劳工部发布了关于COBRA公告条款的规定。财政部对于界定要求的延续保险有解释责任。国税局、财政部发布了COBRA有关资格、保险和支付等条款的规定。劳工部和财政部对执行这些规定享有管辖权。

 

资源

如果您需要了解关于COBRA、ACA、HIPAA或ERISA的更多信息,请登录员工福利保障司(EBSA)的网站dol.gov/agencies/ebsa。或者您可以在askebsa.dol.gov上以电子方式联系或拨打免费电话1-866-444-3272

医疗照顾保险和医疗补助服务中心为公共部门雇员提供有关COBRA条款的信息。要了解更多信息,请访问cms.gov或通过电子邮件phig@cms.hhs.gov或拨打免费电话1-877-267-2323,选#4,分机61565联系该机构。

依据类似于COBRA的联邦法律对联邦雇员进行投保。这些雇员应与其所在机构的人事处联系,以了解更多关于临时延长健康福利的信息。

想了解更多关于参加健康保险市场平台的信息,比如下次开放注册期是何时,以及关于合格事件和特殊注册期您需要了解哪些内容,请访问HealthCare.gov

可在美国劳工部工时与工资司网站dol.gov/whd或通过拨打免费电话1-866-487-9243获得更多关于FMLA的信息。

关于医疗照顾保险的更多信息,请访问Medicare.gov或致电1-800-MEDICARE

关于贸易调整援助(TAA)计划的更多信息,请登录doleta.gov/tradeact/ 可登录IRS.gov/HCTC获得更多关于健康保险税收抵免(HCTC)的信息。

 

美国劳工

员工福利保障司

 

2016年9月

 

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